Resources / Consent Template

本人同意取得ひな形

介護事業者様が利用者様 (またはご家族・成年後見人) から AI 円香Ⅱ 利用に関する同意を取得する際の文面ひな形。Word ファイルとしてダウンロードしてご利用ください。

なぜ本人同意の取得を推奨するのか

介護現場では、利用者様の病歴、ADL、家族関係、医療情報、写真等の要配慮個人情報を日常的に扱います。これらの情報を外部 AI サービス (AI 円香Ⅱ) の処理に提供する場合、個人情報保護法上の対応として、本人 (またはご家族・成年後見人) からの同意取得が望ましいケースがあります。

本サービスは、お客様 (介護事業者様) の事業所内における個人情報管理規程に則ってご利用いただくことを前提としています。そのうえで、利用者様への透明性確保と、説明責任を果たすために、明示的な同意取得を一般的に推奨しています。

本ページのひな形は、その同意取得文書の参考としてご活用ください。Word ファイルとしてダウンロードできますので、貴事業所のロゴ・住所等を加えて編集のうえ、利用者様にご提示ください。

Word ファイルでダウンロード (推奨)

利用者様にお渡しする書面として、Word ファイルを編集・印刷してご利用いただくのが実用的です。貴事業所のロゴ・住所・印章等を加えて、貴事業所の体制に合わせて編集してください。

AI円香Ⅱ_本人同意取得ひな形.docx

本ひな形の位置づけ: 本ページのひな形は、合同会社フライヴェルトが内製した参考資料です。顧問弁護士の法的レビューを経たものではありません。文面の適法性・十分性は当社では保証いたしません。最終的な利用者様への提示にあたっては、貴事業所の顧問弁護士・行政書士等にご相談のうえ、貴事業所の体制・既存規程・利用者様の状況に応じて編集してご利用ください。

ひな形プレビュー

内容の確認用にプレビューを表示しています。実際の利用にあたっては、上記の Word ダウンロードファイルを編集してお使いください。

プレビュー

AI 業務支援サービスのご利用に関する同意書 (案)

[利用者様 (ご本人) または成年後見人・ご家族向け]

【1. 目的】
当事業所では、利用者様への質の高いケア提供と、職員の事務負担軽減のため、AI を活用した業務支援サービス「AI 円香Ⅱ」(運営: 合同会社フライヴェルト) を導入しています。本同意書は、利用者様の介護記録、計画書、ご家族との連絡内容等の業務データの一部を、本サービスの処理に提供することについて、ご同意をお願いするものです。

【2. 提供される情報】
以下の情報が、本サービスを通じて処理される可能性があります。
・氏名、生年月日、住居等の基本情報
・介護記録、計画書、担当者会議録 等の業務文書
・ADL、医療情報、服薬情報、家族構成、生活歴 等の要配慮個人情報
・ご利用に関する音声録音 (担当者会議等)
・写真 (誕生日カード・広報物等の作成にあたり用いる場合)

【3. 利用目的】
・介護記録の要約、経過報告書の作成支援
・介護計画書の下書き作成
・担当者会議の議事録作成支援
・誕生日カード・広報物等の作成支援
・その他、当事業所内における業務効率化の目的

【4. 委託先について】
本サービスは合同会社フライヴェルトが提供しており、以下の事業者を再委託先 (サブプロセッサ) として利用しています。
・Google LLC (米国 / 日本法人: グーグル合同会社)
・Anthropic PBC (米国 / 日本法人: Anthropic Japan 株式会社)
・OpenAI LLC (米国 / 日本法人: OpenAI Japan 合同会社)
・Supabase Inc. (米国 - データ保管は東京リージョン)

【5. データ処理国】
業務データの保管および会議録音声の処理は日本国内 (東京リージョン) で行われます。テキスト系および短尺音声処理の一部は、米国またはグローバルリージョンで行われる場合があります。

【6. AI 学習への不使用】
ご提供いただくデータは、各事業者との商用契約に基づき、AI モデルの学習・改善には一切利用されません。

【7. 同意の任意性および撤回】
本同意は任意です。同意いただかない場合でも、ケアサービスのご利用には支障ありません。
また、一度同意いただいた後でも、いつでも当事業所の窓口にて同意の撤回・利用停止をご申し出いただけます。

【8. お問い合わせ窓口】
ご質問・ご不明点・ご請求は、当事業所の窓口までご連絡ください。

────────────────────────────────────

私 (ご本人 または 代理人) は、上記の内容を確認し、AI 円香Ⅱ のご利用に [同意します / 同意しません] (該当に○)。

ご本人氏名:
代理人氏名 (ご家族・成年後見人等):
代理人とご本人の続柄:
日付:
署名 / 押印:

編集時のポイント

事業所固有情報を追記: 事業所名、住所、お問い合わせ窓口の電話・メールアドレス等を冒頭または末尾に追記してください。
利用目的の調整: 第 3 項の利用目的は、貴事業所が実際に AI 円香Ⅱ で実施する業務に応じて取捨選択・追記してください。
提供情報の範囲: 第 2 項の提供情報は、貴事業所での運用ルールに合わせて、項目を絞り込むか、より具体的に記載してください。
既存の同意書との関係: ご利用契約書・重要事項説明書に既に外部委託への同意条項がある場合は、本書面は補足説明書として位置付けるなど、既存運用との整合をご検討ください。

本人同意取得ひな形

なぜ本人同意の取得を推奨するのか

Word ファイルでダウンロード (推奨)

ひな形プレビュー

編集時のポイント

関連情報